閱讀障礙是學齡兒童中常見的一種學習障礙,約占學習障礙的4/5。在臨床上,閱讀障礙分為獲得性閱讀障礙和發展性閱讀障礙(developmental dyslexia,DD)。獲得性閱讀障礙是指先天或后天的腦損傷以及相應視聽覺障礙造成的閱讀困難。DD是指智力正常的兒童在發展過程中沒有明顯的神經或器質性損傷,而閱讀水平卻顯著落后于其相應智力水平或生理年齡的現象。本文中所說的閱讀障礙指DD。

西醫學名

閱讀障礙

所屬科室

婦兒科 - 兒科

主要癥狀

背誦字母障礙,朗讀時遺漏字

多發群體

學齡兒童

傳染性

無傳染性

疾病概述

閱讀障礙可能是兒童最常見的神經行為疾病之一,發病率為5%~18%。在不同的語言和文字系統中,閱讀障礙的表現可能不同,在小學兒童中的發生率約為3%~?10%。長期以來,人們一直認為閱讀障礙主要累及男孩,Slavica?等對5718名出生于1976~1982年的兒童做了回顧性隊列研究,其中男孩閱讀障礙的發生率約是女孩的2~3倍。近年來,較多的數據表明,男女之間發病人數幾乎相等,以往統計數據中男生的發病率較高,是由于樣本大多是在學校中選擇而引起的偏倚。一些縱向研究,無論是前瞻性的,還是回顧性的,都暗示閱讀障礙是一種長期持續存在的狀態,而不是短暫的發育性延緩。隨著時間的推移,閱讀障礙讀者和正常讀者閱讀能力的差異相對保持穩定。

病因與發病機制的研究進展

行為研究

在對閱讀障礙多年研究的基礎上,西方形成了3個最具影響力的理論,即語音缺陷理論、一般的感知覺缺陷理論和小腦理論。語音缺陷理論認為DD者存在語音的表征、存儲和/或提取缺陷,進而影響了形-音轉換,致使語音技能低下和閱讀能力受損。一般的感知覺缺陷理論認為閱讀障礙是由基本的感知覺缺陷造成的,包括視覺加工缺陷和聽覺加工缺陷。視覺加工缺陷直接影響閱讀。聽覺加工缺陷導致語音缺陷,進而影響閱讀。小腦理論認為閱讀障礙者的小腦功能失調,形成自動化缺陷,進而影響了形-音對應,致使兒童的閱讀能力下降。小腦的功能很多,如個體的運動平衡、自動化的形成、眨眼反射、內隱學習和時間估計。

在拼音文字閱讀障礙的三大理論中,語音缺陷理論占主導地位,即語音缺陷是閱讀障礙的核心缺陷。而在中國,漢語是一種非表音文字系統,沒有形-音對應規則,從字形不能直接通達語音,但是可以由形部分通義,而且語音對語義的通達不一定起必須的中介作用。因此拼音文字閱讀障礙的理論可能不適合漢語閱讀障礙者。由于漢語閱讀障礙的研究起步較晚,目前還沒有形成比較成熟的理論。

腦神經研究

近十年來,隨著功能核磁共振成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)和事件相關電位(event related potentials, ERP)等技術的發展,對閱讀障礙的腦神經機制的探索取得了很大的進展。三種理論的支持者都尋找到相應的腦神經方面的證據。語音缺陷理論認為,閱讀障礙者的大腦左外側裂周圍皮層——尤其是左顳-頂聯合區、左額下回功能失調,引起語音缺陷,導致閱讀能力下降。一般感知覺缺陷理論認為,閱讀障礙者存在視覺和聽覺加工的缺陷,是由于大細胞系統的異常。小腦理論認為,閱讀障礙者的閱讀能力下降,是由于小腦功能的失調,而腦神經研究的確發現了閱讀障礙者小腦活動的異常。

遺傳研究

遺傳學研究表明遺傳因素對閱讀障礙有很大影響,但只有找到影響閱讀障礙的基因,才能下肯定的結論。最近,人類基因命名委員會確定了9個閱讀障礙易感基因位點(susceptibility loci):DYX1-DYX9(DYX1,15q21;DYX2,6p21;DYX3,2p16-p15;DYX4,6q13-q16;DYX5,3p12-q12;DYX6,18p11;DYX7,11p15;DYX8,1p34-p36;DYX9,Xp27).Galaburda等總結20年的基因研究發現了閱讀障礙的4個易感基因(susceptibility genes)——DYX1C1、KIAA0319、DCDC2和ROBO1,由它們編碼的蛋白質相互作用,參與神經細胞遷移(neuronal migration)和軸突發育(axon growth)。這些易感基因的異常表達導致神經細胞遷移和軸突發育異常,影響大腦皮層和丘腦的功能,進一步造成感知覺、運動和語音的缺陷,進而影響閱讀。

臨床表現

一般臨床表現

在字母書寫系統中,閱讀障礙早期階段可能表現為背誦字母,說出字母正確名稱、詞的分節、讀音的分析或分類等障礙。之后,在口語閱讀方面顯示出不足:朗讀時遺漏字、加字、念錯字、寫錯字、替換字,朗讀速度慢,長時間的停頓或不能正確地分節。閱讀理解方面也存在缺陷,不能回憶起所讀得內容,不能從聽讀的資料中得出結論或推理,用一般常識回答所讀特殊故事里的問題,而不能利用故事里的信息。在中文系統中,閱讀障礙還表現為:音調念錯,念相似結構的音(如“狐”念“孤”),多音字讀錯,讀錯兩個字組成的詞中的一個字。

有的閱讀障礙兒童在學前也可表現出一定的語言缺陷和認知功能障礙。如在臨摹圖畫時,他們往往分不清主題與背景的關系,不能分析圖形的組合,也不能將圖形中各部分綜合成一整體。學齡期可伴有語言技能障礙、拼讀障礙、計算障礙等;并常伴有多動癥和行為問題。合并免疫和自身免疫病者較正常人群多。左利手者多,神經系統軟體征陽性率高。

病程

一般于嬰幼期或童年期起病,6-7歲明顯。有時,閱讀障礙在低年級時可被代償。9歲或之后才明顯加重。病情輕者,經治療后閱讀會逐漸趕上,到成年無閱讀障礙征象。病情重者,盡管予以治療,障礙的許多體征也會持續終身。

診斷

參考DSM-Ⅳ-TR中關于閱讀障礙的診斷描述和標準。

診斷描述

診斷特征

閱讀障礙的基本特征在于其閱讀成就(如個體化標準測驗中閱讀的正確性、速度、或理解能力)顯著低于其實際年齡、智力程度、教育程度應有的預期水準(標準A)。它會顯著影響個體的學業成就或日常生活中需要用到閱讀能力的活動(標準B)。假如個體有其他感官上的缺陷,則其閱讀困難會超過其感官缺陷所造成的程度(標準C)。假如有神經性或其他醫學上、感官上的情況出現,則應屬于軸Ⅲ的診斷。閱讀障礙的個體(又名dyslexia),在朗讀時會有扭曲、替代、或省略音等特征;同時在朗讀與默讀時都會有速度較慢及錯誤理解的特征。

伴隨的特征和缺陷

數學障礙和文字表達書寫障礙經常與閱讀障礙同時發生,很少個體會出現只有兩種障礙之一卻無閱讀障礙的情形。

性別特征

60﹪到80﹪的閱讀障礙是男性?,F行的轉介程序可能較偏向鑒別出男性個體,因為他們較常在學習障礙的同時伴隨外顯的擾亂行為。我們用較仔細且嚴謹的標準來診斷閱讀障礙而非基于傳統的學校轉介與診斷流程時,男性與女性的發生率會較一致。

患病率

由于許多研究都著重于學習障礙的患病率而非針對個別的閱讀、數學、文字表達障礙,因此閱讀障礙的患病率是很難建立的。據估計每五個學習障礙個體中有四個會有閱讀缺陷,包括單獨發生或伴隨數學文字表達障礙的個體。在美國其患病率約為學齡兒童的4﹪。在其他采用較嚴謹標準來診斷閱讀障礙的國家,這個患病率可能會降低。

病程

雖然閱讀困難的特征(例如不能夠區分常用字母或認出常用字母與其發音)可能出現在幼兒園時期,但閱讀障礙很少在幼兒園末期或剛上小學前被診斷出來,因為一般學校很少在這個時期之前教導閱讀。特別是閱讀障礙者伴隨著高IQ時,這類的孩子在低年級的表現通常在水準之內或很接近這個年級的水準,一直到四年級或以后閱讀障礙可能都不會很明顯。相當高比例的個體在早期診斷與早期治療干預的情形下,預后良好。閱讀障礙可持續到成人期。

診斷標準

A.?在個體標準化測驗中的閱讀正確性或理解等閱讀成就顯著低于其實際年齡、智力、或教育程度應有之預期表現。

B.?標準A所出現的情形顯著影響個體的學習成就或日常生活中需要用到閱讀技能的活動。

C.?假如個體有其他感官上的缺陷,則其閱讀困難會遠超過其感官缺陷所造成的程度。

附注:假如有神經性或其他醫學上、感官上的問題情況出現,則應屬于軸Ⅲ診斷。

疾病治療

發展性閱讀障礙是學習障礙的一種形式,研究它的最終目的是矯治。隨著研究的深入,人們對發展性閱讀障礙有了深入的了解,也形成了一些行之有效的矯正與治療的方法。就目前而言,對發展性閱讀障礙的矯治主要采用以下幾種模式:

行為干預

行為干預基本上是運用操作性條件反射原理,通過對兒童的某種目標行為相聯系的事件進行適當的環境控制,借以增加或減少目標行為出現的頻率??刂骗h境的意義在于為特定行為的產生提供機會。進行行為干預時,首先需要對行為產生的前提與后果進行細致的分析,這常常是以直接觀察為依據的;其次,在確定那些可能引起或強化我們所要克服的問題中,主試要創造出穩定的、結構化的干預環境;再次,干預的規則要明確一致,盡可能以肯定的形式出現,而不要以單一的禁止形式出現。另外,對閱讀障礙兒童所提的要求在一段時間內應少而明確,并保證隨時提醒的反饋。

認知-行為干預

認知-行為干預強調閱讀障礙兒童形成主動的、自我調控型的學習風格。認知行為派認為,個體自身可以控制自己的行為,行為的出現并不單純取決于環境刺激或行為后果。在閱讀過程中,閱讀障礙兒童的消極被動表現妨礙了他們潛能的發揮,認知—行為干預模式主張對閱讀障礙兒童進行認知策略訓練或自我指導訓練。

(1)認知策略訓練

研究發現,學習障礙兒童的一個重要問題在于他們缺乏某些有效的認知策略,或者不會選用恰當的策略。認知策略訓練的基本程序如下:①對閱讀障礙兒童的現有策略水平進行測評,明確這些兒童的劣勢所在,并確立所要訓練的目標策略;②向兒童解釋目標策略;③示范目標策略的使用;④言語預演;⑤提供低難度的材料,進行有控制的練習,并給予反饋;⑥提供與閱讀障礙兒童年齡水平難度相當的閱讀材料,進行練習并給予反饋;⑦測評閱讀障礙兒童的策略,并指導兒童學會如何根據任務來選擇恰當的策略;⑧在實際學習中實現遷移。

(2)自我指導訓練

自我指導訓練的中心思想是訓練兒童主動運用自我指導言語監控自己的行為,一直到某個任務完成為止。這種訓練要引導閱讀障礙兒童設立閱讀目標。設立的目標應具體而又有挑戰性,這種清晰、現實的目標可以激發閱讀障礙兒童的閱讀動力,把注意力集中在必須完成的任務上。在追求所渴望的目標中的進步還能促進一個人的成就感。在訓練中,自我指導言語的確定也很重要。這種自我指導言語可以是有聲的或無聲的,是用來對自己講話加以指導或調控自己的行為。言語的內容和順序依據要完成的任務而定,但句子最好由閱讀障礙兒童自己創造。在閱讀過程中,閱讀障礙兒童要自己審視閱讀策略的使用和某些具體的行為表現,將先前擬定的自我言語貫穿這一過程。自我言語引導閱讀活動按步驟和既定策略進行,在出錯或偏離時起到提醒和督促改正的作用。在讓兒童進行自我監控之前,訓練者要先講明具體做法。在最初幾次,訓練者需要觀測兒童的自我監控情況,及時表揚兒童的正確行為,再逐步撤銷外在監控。

認知-行為訓練的主要特點是:盡量引導兒童成為自己學習過程的主動參與者;重視示范目標策略、方法的運用;以兒童的外部言語為中介。這些特點能保證閱讀障礙兒童控制自己閱讀學習過程并改變其原有消極被動的反應風格。

神經系統功能訓練

這種訓練也是心理過程訓練。這是從心理過程障礙的病理機制假設出發而設計的學習障礙干預方法。該模式的創立者認為學習依賴神經系統的高級功能,而這些高級功能實現是以基本的感知等心理過程為基礎的。因此,對基本心理過程進行訓練就可以改善腦功能,進而提高學業成績。近年來,在日本、中國臺灣等國家、地區中,一種名為“感覺統合訓練”的神經系統功能訓練法得到一定范圍的使用。這種方法是由伊瑞絲發展起來的。她把感覺信息的整合,即感覺統合作為神經系統的關鍵功能,認為以前庭系統失常為核心的感覺統合障礙造成患者對肌肉運動的控制不良,對空間認知的不足,以及身體感覺信息的輸入與處理受損,因而發生聽、讀、寫、算及交往的障礙,并且使之難以從一般性的干預訓練中受益。只有通過感覺統合訓練,改善對感覺信息的組織,才能克服閱讀障礙的問題。

同伴指導

同伴指導是指學生教學生的方法。這是20世紀80年代中期興起的新型的訓練模式。在認知方面,同伴指導激發了被指導者的學習動機。他們對學習的態度發生改變,對被教學科感興趣,甚至會改變對學習和學校的態度,喜歡學習,逃學行為減少,所以成績比在傳統的教學模式下提高得快。在社會化方面,被指導者從同伴指導者身上學到了許多人際交往的技巧,改善了同伴關系,促進了自我意識的發展。該模式的具體進行過程是:首先抽取部分兒童作為指導者,把這些指導者介紹給他們的閱讀障礙同伴;然后對指導者進行特殊訓練,教給他們需要給閱讀障礙同伴教授的內容及方法;接著安排同伴指導活動,一般一周至少一次。這種模式可以是一對一的,但更多情況下是采用幾個指導者與幾個同伴共同活動的形式。教師不僅要負責組建同伴群體和訓練指導者,還要對指導者進一步訓練,或對被指導者進行額外的輔導。

同伴指導法并不適用于所有的學習內容和兒童,對于難度大的課程內容,以及有顯著外化的行為問題的兒童都不能采用此法。

生化與藥物治療

生化與藥物治療是采用藥物治療,首先控制和改善閱讀障礙兒童的生理病情,進而改進其學習狀況。對于藥物治療的后效問題,人們進行了大量的研究,發現這些藥物治療閱讀障礙有一定療效,但其治療效果有限,應當慎重使用。

以上幾種矯治模式各有其利弊,對閱讀障礙兒童的教學干預不應僅僅局限于某一種矯治模式上,而應兼容并包,對癥下藥。